Tumordiagnostik

Onkologie und Nuklearmedizin – untrennbar

Die Lebenserwartung ist in den letzten Jahren stetig gestiegen, unsere Kinder haben eine statistische Lebenserwartung von mehr als 100 Jahren. Leider nehmen mit zunehmenden Alter aber auch Krebserkrankungen zu. Obwohl die Forschung sehr aktiv und engagiert ist, ist bis heute bei der Mehrzahl der bösartigen Erkrankungen keine Heilung möglich.
Schlüssel der modernen Onkologie ist deshalb eine möglichst frühzeitige Erkennung bösartiger Erkrankungen und eine exakte Diagnosestellung einschließlich der Beurteilung des Stadiums der Erkrankung. Nur so lässt sich eine effektive Therapie und somit eine gute Prognose bei guter Lebenserwartung erreichen.

Mit der „molekularen“ Bildgebung hält die Nuklearmedizin ein mächtiges Werkzeug für die Früherkennung tumoröser Erkrankungen bereit. Tumorbedingte Veränderungen des Stoffwechsels können frühzeitig mit nuklearmedizinischen Verfahren erkannt werden, noch bevor z.B. Gewebsveränderungen im Röntgen, CT oder MRT (Radiologie) sichtbar werden.

Bildgebende Verfahren der Nuklearmedizin haben somit einen entscheidenden Stellenwert sowohl für die onkologische Diagnostik, als auch für die Wahl der optimalen Therapiestrategie erhalten.

In den folgenden Beiträgen erfahren Sie mehr über die häufigsten Tumorerkrankungen und wie die Nuklearmedizin hier in Hinblick auf Diagnostik und Therapie helfen kann.

Knochenmetastasen – Skelettszintigraphie Mit der Skelettszintigraphie steht der Nuklearmedizin ein optimales und einfaches Verfahren zur Beurteilung des Knochenstoffwechsels im gesamten Skelett mittels einer einzigen Untersuchung bei nur geringer Strahlenexposition zur Verfügung. Damit können frühzeitig Veränderungen des Knochenstoffwechsels (wie sie bei Tumorbefall des Skelettsystems auftreten) erfasst und lokalisiert werden. Mit speziellen Untersuchungsverfahren, wie z.B. Computertomographie (CT), Kernspintomographie (MRT) oder Positronen-Emissions-Tomographie, kann anschließend – falls erforderlich – eine weitere gezielte Abklärung der zugrunde liegenden Ursachen erfolgen. Insbesondere zur Abklärung einer möglichen Metastasierung von Tumorzellen gilt die Skelettszintigraphie als das Verfahren der ersten Wahl. Mit hoher Treffsicherheit kann hier eine beginnende Metastasierung erkannt und lokalisiert werden. Gleiches gilt auch für die Verlaufsbeurteilung eines bekannten Tumorleidens während oder nach einer Therapie.

Metastasensuche in den Weichteilen und Knochen – PET Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) eignet sich sowohl für die Erkennung eines Tumors in Problemsituationen, als auch v.a. zur Erkennung von Absiedlungen / Metastasen. Hierzu wird durch die Nuklearmedizin der „Zuckerstoffwechsel“ des Körpers sichtbar gemacht, da man weiß, dass Tumorgewebe sehr viel mehr Zucker verbraucht, als das übrige gesunde Gewebe. Für die Untersuchung wird deshalb eine geringe Menge schwach radioaktiv markierter Traubenzucker in die Vene gespritzt. Die Substanz ist nicht spürbar, reichert sich aber rasch in Tumorgewebe an. Somit kann in der Regel sicher beurteilt werden, ob der Tumor über die Brust hinaus gestreut hat, z.B. in Lymphknoten, die Lunge, die Leber oder der Knochen, da die Krebszellen sich unabhängig von ihrer Lage im Körper in einer Ganzkörperuntersuchung vom übrigen Gewebe durch ihren Stoffwechsel verraten. Ein Nachweis von Tochtergeschwülsten durch die PET hat erheblichen Einfluss auf die Wahl der optimalen Behandlungsform. Die PET kann den Zuckerumsatz quantitativ erfassen, dadurch liefert sie auch frühzeitig Informationen über den Erfolg einer gewählten Therapiemaßnahme, Monate bevor Größenänderungen des Tumorgewebes mit CT oder MRT nachgewiesen werden können. So kann frühzeitig ermittelt werden, ob eine hoch dosierte Chemotherapie mit erheblichen Nebenwirkungen für die Patientin auch tatsächlich Erfolg zeigt, oder durch eine andere Therapie ersetzt werden sollte. Bereits nach wenigen Tagen (nach einem Chemotherapiezyklus) ist in der PET klar zu erkennen, ob der Zuckerstoffwechsel in den Krebszellen abnimmt.

Brustkrebs / Mammakarzinom

Das Mammakarzinom ist auch heute noch die häufigste Tumorerkrankung der Frau und damit auch leider die häufigste Todesursache. Basis der Erkennung von Brustkrebs sind der Tastbefund, die Mammographie (einschließlich Screening-Untersuchungen) und der Ultraschall der Brust, sowie die Gewebsprobeentnahme.

Diese Verfahren beschränken sich auf das Brustdrüsengewebe und die Achselregion und weisen teils Einschränkungen (z.B. bei sehr dichtem Brustdrüsengewebe bei Frauen vor den Wechseljahren) auf. Zudem bestehen noch diagnostische Lücken bei der Frage, ob der Tumor bereits gestreut hat.

Die Nuklearmedizin bietet in den verschiedenen Stadien von Diagnosestellung bis Therapie mehrere Verfahren, die wesentliche Zusatzinformationen liefern können.

Wächterlymphknotendarstellung vor OP – Sentinel-Node-Szintigraphie

Ist die Diagnose eines Mammakarzinoms gestellt, ist es von großer Bedeutung, ob dieser Tumor bereits in die Lymphknoten in der Achselhöhle gestreut hat. Lymphknoten sind natürliche Filterstationen für Gewebswasser. Über dieses Gewebswasser können auch Tumorzellen abfließen und sich so im Körper verteilen. Diese Filterstationen sind häufig die erste Station für Tumorabsiedlungen. Sind die Lymphknoten nicht befallen, besteht eine bessere Prognose für den weiteren Verlauf der Erkrankung. Auch die weitere Therapieplanung  – etwa die Entscheidung über eine Hormonbehandlung oder Chemotherapie – wird durch diese Information ganz wesentlich mitbestimmt.

Früher wurden deshalb immer sämtliche Lymphknoten aus der Achselhöhle entfernt, oft mit Folge eines Lymphstaus, Nervenirritation, Schmerzen. Die gezielte Entfernung des so genannten „Wächterlymphknotens“ ist der vielversprechende aktuellere Weg. Es handelt sich dabei um den „ersten“ Lymphknoten im Lymphabflussgebiet eines Brusttumors. Ist dieser Knoten nicht befallen, sind es in der Regel auch die nachfolgenden Lymphknoten nicht. Damit würde sich eine vollständige Ausräumung der übrigen Lymphknoten erübrigen. Daher wird im Rahmen der Operation des Mammakarzinoms dieser erste Lymphknoten gezielt entnommen und gründlich untersucht. Ist er tumorfrei, müssen die restlichen Lymphknoten nicht entfernt werden.

Lungenkrebs / Bronchialkarzinom

Die häufigste Todesursache beim Mann ist der Lungenkrebs. Am sogenannten Bronchialkarzinom erkranken jährlich in Deutschland etwa 37000 Menschen.

Bei der Beurteilung, inwieweit sich der Tumor bereits über die Lunge hinaus ausgebreitet hat, oder ob er gar bereits in den restlichen Körper gestreut hat, hat sich die PET einen wichtigen Stellenwert erarbeitet. Diese Informationen sind für die Wahl der geeigneten Therapie (Operation, Bestrahlung, Chemotherapie) wichtig. Kommt eine Operation in Frage, kann vor der Entfernung von Teilen der Lunge abgeschätzt werden, ob die restlichen Lungenabschnitte noch genug Leistung zum Atmen liefern können.

OP-Planung – Lungenperfusionsszintigraphie und Lungenventilationsszintigraphie Mit der Ventilations- und Perfusionsszintigraphie stehen der Nuklearmedizin ein Planungsverfahren zur Verfügung, wenn die operative Entfernung eines Lungenflügels geplant ist. Für die Abschätzung der Restfunktion nach dem Eingriff sollte bekannt sein, welchen Anteil an Durchblutung und Belüftung der betroffene Lungenflügel besitzt. Bei der Ventilations-/Inhalationsszintigraphie kommen markierte Edelgase oder Aerosolpartikel zum Einsatz, die über eine Atemmaske eingeatmet werden. Für die Perfusionsszintigraphie werden radioaktiv markierte Bluteiweißpartikel in eine Vene injiziert. Es werden Aufnahmen der Lunge in verschiedenen Ansichten angefertigt, die Bilder in einem Computer gespeichert und dann ausgewertet. So erhält der Lungenchirurg für die Operationsplanung exakte Informationen zur regionalen Lungenfunktion.

Prostatakarzinom

Der Prostatakrebs geht vom Drüsengewebe der Vorsteherdrüse aus. Jährlich sterben in Deutschland 3 von 100 Männern am Prostatakarzinom. Damit gehört diese Erkrankung zu den häufigsten bösartigen Erkrankungen des Mannes, sie stellt die dritthäufigste tödliche Krebserkrankung nach Lungen- und Darmkrebs dar.

Anfangs verursacht das Prostatakarzinom keine Beschwerden. Später können Probleme mit der Harnblasenentleerung, Schmerzen der Knochen und Gewichtsverlust bzw. Anämie auftreten. Häufig sind bei der Diagnosestellung bereits Tumorabsiedlungen in die Lymphknoten oder in das Skelett vorhanden.

Eine realistische Aussicht auf Heilung ist vor allem dann vorhanden, wenn der Tumor noch nicht organüberschreitend gewachsen ist und keine Metastasen vorliegen. Behandelt werden können die Tumoren durch Operation (Prostatektomie), Strahlentherapie, Chemotherapie und Hormonbehandlungen.

Dickdarmkrebs und Enddarmkrebs

50000 Personen in Deutschland erkranken jährlich an Dickdarm- oder Enddarmkrebs (Kolonkarzinom bzw. Rektumkarzinom), einem der häufigsten Tumorleiden. Hierbei tritt häufig zunächst ein Befall der benachbarten Lymphknoten als Filterstationen des Gewebswassers auf. Später kann der Tumor in die Leber, in die Lunge, in den Knochen oder das Gehirn absiedeln.

Der Krebs wird zunächst operativ entfernt, dann folgen je nach Tumorstadium eine Nachbehandlung (Bestrahlung und/oder Chemotherapie). Dickdarm- bzw. Enddarmkrebs wird oft erst in einem fortgeschrittenen Stadium erkannt, da er erst dann zu Beschwerden führt. Dies kann eine vollständige Entfernung durch eine Operation erschweren. Falls Tumorreste verbleiben, führen diese nach einer unterschiedlich langen Zeitspanne, die von ihrer Wachstumsgeschwindigkeit abhängt, zu einem Rezidiv.

Die Chancen einer weiteren effektiven Behandlung hängen davon ab, ob ein solches Rezidiv frühzeitig entdeckt wird und wie groß dieses ist. Ziel der bildgebenden Verfahren aus Nuklearmedizin und Radiologie ist es deshalb, den Krebs möglichst früh und in voller Ausdehnung zu erkennen und einen eventuellen Rückfall so früh wie möglich nachzuweisen. Hierzu werden üblicherweise die Darmspiegelung, Ultraschall und verschiedene Röntgenverfahren (Dickdarm-Kontrasteinlauf, Computertomographie) eingesetzt.

Die klassisch Verfahren der Radiologie erkennen den Tumor anhand asymmetrischer Weichgewebsvermehrungen, die Erkennung eines Rezidivs gestaltet sich häufig nach Therapie durch Narbengewebe schwierig. Die Nuklearmedizin bietet hier andere, sehr effektive Ansätze:

Tumorstoffwechsel – PET

Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) eignet sich sowohl für die Erkennung eines Primärtumors, eines Rückfalls, als auch zur Erkennung von Absiedlungen / Metastasen. Hierzu wird der „Zuckerstoffwechsel“ des Körpers sichtbar gemacht, da man weiß, dass Tumorgewebe sehr viel mehr Zucker verbraucht, als das übrige gesunde Gewebe. Für die Untersuchung wird deshalb eine geringe Menge schwach radioaktiv markierter Traubenzucker in die Vene gespritzt. Die Substanz ist nicht spürbar, reichert sich aber rasch in Tumorgewebe an.

Somit kann in der Regel sicher beurteilt werden, ob der Tumor über den Darm hinaus gestreut hat, z.B. in Lymphknoten, die Lunge, die Leber oder der Knochen, da die Krebszellen sich unabhängig von ihrer Lage im Körper in einer Ganzkörperuntersuchung vom übrigen Gewebe durch ihren Stoffwechsel verraten.

Ein Nachweis von Tochtergeschwülsten durch die PET hat erheblichen Einfluss auf die Wahl der optimalen Behandlungsform. Mit der PET kann die Nuklearmedizin den Zuckerumsatz quantitativ erfassen, dadurch liefert sie auch frühzeitig Informationen über den Erfolg einer gewählten Therapiemassnahme, Monate bevor Größenänderungen des Tumorgewebes mit CT oder MRT (Radiologie) nachgewiesen werden können. So kann frühzeitig ermittelt werden, ob eine hoch dosierte Chemotherapie mit erheblichen Nebenwirkungen für die Patientin/-en auch tatsächlich Erfolg zeigt, oder durch eine andere Therapie ersetzt werden sollte. Bereits nach wenigen Tagen (nach einem Chemotherapiezyklus) ist in der PET klar zu erkennen, ob der Zuckerstoffwechsel in den Krebszellen abnimmt.

Knochenmetastasen – Skelettszintigraphie

Die Skelettszintigraphie ist ein optimales und einfaches Verfahren zur Beurteilung des Knochenstoffwechsels im gesamten Skelett mittels einer einzigen Untersuchung bei nur geringer Strahlenexposition. Damit können frühzeitig Veränderungen des Knochenstoffwechsels (wie sie bei Tumorbefall des Skelettsystems auftreten) erfasst und lokalisiert werden. Mit speziellen Untersuchungsverfahren, wie z.B. Computertomographie, Kernspintomographie (Radiologie) oder Positronen-Emissions-Tomographie (Nuklearmedizin), kann anschließend – falls erforderlich – eine weitere gezielte Abklärung der zugrunde liegenden Ursachen erfolgen. Insbesondere zur Abklärung einer möglichen Metastasierung von Tumorzellen gilt die Skelettszintigraphie als das Verfahren der ersten Wahl. Mit hoher Treffsicherheit kann hier eine beginnende Metastasierung erkannt und lokalisiert werden. Gleiches gilt auch für die Verlaufsbeurteilung eines bekannten Tumorleidens während oder nach einer Therapie.

Bösartige Erkrankungen der Schilddrüse

Symptomatik und Klinik der bösartigen Schilddrüsenerkrankungen…

Die bösartigen Erkrankungen der Schilddrüse führen die meisten Patienten mit der Angabe „da ist schnell was am Hals gewachsen“ zum Arzt. Dann ist die Diagnose leicht zu stellen und mit Gewebeprobe (oder noch besser gleich Operation) zu sichern.
Allerdings verstecken sich die meisten Schilddrüsenkrebse in Knoten des Organes und sich dann nur mit eingeschränkter Sicherheit auch mit Gewebeprobe schwer zu finden. Das ist der Grund, warum nur die Hälfte der Schilddrüsenkrebse vor der Operation aufgedeckt wird, die andere Hälfte findet erst der Pathologe, der das entnommene Gewebe mit dem Mikroskop untersucht und damit die wesentlich feinere Diagnostik auf Zellebene ausführt.

Sie können verstehen, dass sich ein Teil der Patienten mit Knoten des Organes aus Sicherheitsgründen doch noch operieren läßt, insbesondere wenn bei Kontrollen der Drüse mit Ultraschall Änderungen an Größe oder Binnenstruktur der Knoten auffällt.

Es gibt eine Reihe verschiedener Krebsformen des Organes:
Am häufigsten ist das papilläre Karzinom, die gutmütigste Krebsart, bei der zumeist die Operation zur Beseitigung ausreicht, wenn keine Metastasen und eine Tumorgröße unter 1 cm Durchmesser bei der Untersuchung der entfernten Drüsenanteile ermittelt werden. Anderenfalls sind auch hier Zweitoperation und Nachbehandlungen, zB. mit Radiojodtherapie erforderlich.

An zweiter Stelle rangiert das follikuläre Karzinom, bei dem praktisch immer Zweitoperation und Radiojodbehandlung erforderlich sind.

Am unangenehmsten ist das anaplastische Karzinom, das so klein sein kann, dass es bei der Untersuchung der Drüse nicht gefunden wird aber bereits große Metastasen in anderen Organen verursacht. Die Operation der Drüse kommt deshalb öfters zu spät.

Egal, welches Schilddrüsenkarzinom behandelt wurde, es muß stets eine sorgfältige Nachuntersuchung erfolgen, wie auch bei anderen Krebsarten bekannt, um ein Wiederauftreten der Erkrankung möglichst frühzeitig zu erfassen.

Gelegentlich wird das medulläre Karzinom bei den Schilddrüsenkrebsen erwähnt. Es handelt sich aber nicht um einen Schilddrüsenkrebs sondern um einen Krebs der C-Zellen, die in der Schilddrüse beherbergt sind und das Hormon Calcitonin produzieren, welches der Regulation des Knochenstoffwechsels dient. Die Untersuchung von Calcitonin im Blut ist deshalb eine effektive Möglichkeit, diesen Krebs zu finden und nach der Operation ein Rezidiv zu entdecken. Seltener sind die medullären Karzinome familiär gehäuft, zur Erkennung dienst eine Genanalyse.

Bei allen diesen Krebserkrankungen sind sorgfältige Diagnostik und korrekte Behandlung erforderlich, um die an sich günstige Prognose der follikulären und papillären Schilddrüsenkarzinome auch zu verwirklichen. Beim medullären Karzinom ist insbesondere die sichere Hand des Chirurgen, der die Drüse mit benachbarten Lymphknoten erfassen muss, wichtig.

Lymphdrüsenkrebs / maligne Lymphome

An Lymphdrüsenkrebs (malignen Lymphomen) erkranken in Deutschland jährlich etwa 11000 Personen. Es wird unterschieden zwischen Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphomen, Die Erkrankungen können unterschiedlich aggressiv sein, dennoch können die meisten Formen des Lymphknotenkrebs mit Chemotherapie (und evtl. Strahlentherapie) geheilt werden.

Die Bildgebung (sowohl aus den Fachbereichen Nuklearmedizin, als auch Radiologie) soll die Ausbreitung der Erkrankung und einen Befall weiterer Organe erkennen (wie z.B. Knochenmark oder Milzbefall, seltener kommt auch ein Befall der Leber, der Lunge, der Knochen, des Gehirns oder beliebiger anderer Organe vor). Außerdem dienen die Verfahren der Verlaufskontrolle unter Therapie, um mangelndes Ansprechen möglichst früh erkennen zu können. Nach Heilung der Erkrankung kann mittels moderner bildgebender Verfahren ein eventueller Rückfall erkannt werden.

Nuklearmedizinische Methoden können verschiedene wichtige Aussagen bei Patienten mit Lymphdrüsenkrebs treffen: